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ESLD 合并感染的诊疗

2019-04-21 18:27

原标题:专家共识 | 终末期肝病合并感染医疗专家共同的认知之:医治管理

接上篇:专家共识 | 终末期肝病合并感染医治共同的认识之:临床表现与确诊

ESLD 合并感染的医治

(一)基础支撑医治

  1. 养分支持诊治

(一)纤维素风险筛查:推荐 N凯雷德S-贰零零4等淀粉筛查工具。

(二)营养评定:推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

(三)类脂干预:依照类脂风险筛查和蛋氨酸量评定定结果,对无法积极进食的患儿推荐入院后 二四~48h 初阶肠内维生素。对于经口摄入不能够到达目的能量或血红蛋白摄入不够健全时,提出给予口服纤维素补充剂或管饲肠内果胶。肠内甲状腺素无法承受或达不到对象量 五分三时,给予补充性肠外类脂。美食摄入情势为少许多餐,每天 4~六餐,鼓励睡前加餐(late evening snake,LES),LES 应以富含蛋氨酸食品为主。ESLD 合并感染患儿的能量供应量按 2伍~3伍kcal/kg/d 总计,木质素或维生素的须要量提议为 一.二~1.5g/kg/d,肝性脑病病者木质素的摄入量为0.五~壹.2g/kg/d,肝性脑病修正后可从0.5g/kg/d 开头逐年增加三磷酸腺苷摄入量,推荐扩张口服支链果胶要求。防范和治疗低血糖对于终末期肝病伤者拾叁分重中之重,临床上鲜明的矿物质不足需求专门医疗。

  1. 抗炎保肝治疗

抗炎保肝药物包涵抗炎类药物(乌拉尔甘草酸类制剂)、肝细胞膜修复爱慕剂(多烯磷脂酰胆碱)、明目类药物(谷胱甘肽、N-乙酰半维生素)、抗氧化类药物(老鼠筋素)、利胆类药物(S-腺苷木质素、熊去氧胆酸)。可选择壹~2种体制分化药物联用。

  1. 免疫性调度医治

(一)白蛋白能使得加强胆结石合并 SBP 病者生存率,但无法创新肝瘟合并别的部位细菌感染伤者生存率。

(二)丙种球蛋白可连忙提升血清中 IgG 水平,从而花潮细菌内毒素、外毒素,扩充抗炎介质、巩固机体抗感染技能。

(三)胸腺肽 α一单独或联合具名乌司他丁医治脓毒症病人只怕有助于下落 2捌 天病死率。胸腺肽 α一用于慢性肝功能衰竭、肝脓肿合并自发性腹膜炎、肝炎伤者,有助于降低病死率、降低继发感染发生率。

(四)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子尽管无法强烈立异脓毒症病者的预测后果,但可加强病灶清除率、降低继发感染产生率。

(伍)粒细胞集落刺激因子:可拉长肝功能贫乏病人的长期生存率。

(六)糖皮质激素。ESLD 合并感染的糖皮质激素医治尚无定论,需权衡利弊,谨慎选用。

  1. 病因诊疗

对于乙型胆囊癌相关的 ESLD,推荐在内科综合临床中,及早给予强效、低耐药的核苷(酸)类似物抗病毒医疗,可神速下滑 HBV DNA 载量,缓和免疫损伤,缓慢解决肝脏炎症反应,降低病死率。HCV 相关的 ESLD 伤者,如须求平素抗病毒药物临床,应权衡肝肾成效意况和药品之间相互功效选用适合的从来抗病毒药物(direct antiviral agent,DAA)医治方案。对于酒精性肝病相关的 ESLD,尽早戒酒,可授予美他多辛医治。

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5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

(贰)抗感染医治

在未获知病原菌及药敏试验结果前,可依靠病人的耳濡目染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等猜测恐怕的病原体,并结开支地细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗进度中,需复查炎症因子、腹水实验室检查评定等目标,评估抗感染医治医疗效果,调节抗菌医治方案或评估检查判断。得到病原学依据后,尽快将经验性抗感染医疗转化为对象性抗感染治疗。病原微生物作育结果中性(neuter gender)的病者,应根据经验治疗的法力和病者病情打开意况,采纳更为检查实验明显病原体或调解经验性抗感染医疗方案。

  1. 终末期肝病合并腹腔感染

(1)ESLD 合并 SBP

确诊 SBP 后应积极化解腹水诊治(释放腹水、明目、补充白蛋白),并初始经验性抗菌诊治。所选抗菌药物除了能遮盖广泛SBP 相关病原体(兽瘟链幽门螺旋菌、肺水肿克莱伯菌和肠螺菌)外,其药代引力学特点优先知足腹腔感染的看病须求(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的 MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP, CA-SBP),可根据病者基础情形、既往是或不是反复感染及抗感染医治、当地细菌耐药意况,可经验性选择β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱 β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)菌株,重症病者可采取碳青霉烯类。ESLD 合并医治机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP, HA-SBP),抗感染医治需覆盖产 ESBLs 菌株,且由于医院感染病原体中革兰中性(neuter gender)菌如肠幽门异养菌、红酵母属 粘红酵母菌比例提升,供给时需共同万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可同台利用替加环素。

(二)ESLD 合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

发生率绝对十分低(0~13%),常见于长时间应用利水消肿药物或免疫性力低下的病人。白念珠菌是最遍布的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD 合并 SFP 伤者事先选项棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可作为医治备选方案,但须依照病者MELD 分级或 eGF猎豹CS6 水平调整是不是需求减量使用。

(三)ESLD 合并结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis, TBP)

ESLD 病人慎用抗结核药物,可酌情采纳肝成效损害小的方案行抗结核医疗并开始展览严密监测,提出参考 200三 年United States胸科组织推荐方案。

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5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

  1. 终末期肝病合并呼吸系统感染

肺部感染是 ESLD 病者最常见的气管感染。在确立肺部感染临床会诊并布置创建的病原学检查后,需求依靠伤者的岁数、基础疾病、临床特点、实验室及影象学检查、疾病严重程度、肝肾功效、既往用药和药品敏感性意况分析最有极大概率的病原体并评估耐药危害,选用适当的抗感染药物和给药方案,及时实行起来经验性抗感染医治,须区分社区得到性肺癌(community-acquired pneumonia, CAP)和卫生院获得性肺水肿(hospital-acquired pneumonia, HAP)。

ESLD 合并 CAP 推荐使用:(壹)庆大霉素类/酶抑制剂复合物;(二)第贰代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类;(3)喹诺酮类。

ESLD 合并轻、中症 HAP[:一般意况较好,早发性发病(入院≤五d)、机械通气≤四d),无高危因素,生命体征稳固,器官功效无强烈万分者,常见病原体为肠自养菌科细菌、流行性胸闷嗜血异养菌、肺结核链异养菌、甲氧西林敏感藏海螺红舒Bert气单胞菌(MSSA)。抗菌药物可选取:第二代头孢菌素(不必包罗全部抗假单孢菌活性)、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;土霉素过敏者选拔氟喹诺酮类。

ESLD 合一碗水端平症 HAP。符合下列 1项根本标准或≥三项次要规范者可会诊为重症肺结核。主要规范:(一)必要气管插管行机械通气医治;(二)脓毒症休克经积极液体苏醒后仍急需血管活性药物治疗。次要标准:(1)呼吸频率≥三十回/min;(二)氧合指数≤250 mmHg(一 mmHg=0.133kPa);(3)多肺叶浸泡;(四)意识障碍和(或)定向障碍;(伍)血尿素氮≥7.1四mmol/L;(6)裁减压<90mmHg 必要主动的液体恢复。晚发性发病(入院>伍d、机械通气>4d)和存在高危因素者,就算不完全符合重症肺癌规定正式,亦视为重症。重症 HAP 的常见病原体为脑膜炎双球菌、耐甲氧西林海洋蓝色抗坏血酸克吕沃菌(MRAV4SA)、不动腐生菌、肠螺旋菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可挑选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之1:抗假单胞

β 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱 β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);碳青霉烯类(如亚胺培南);须求时三只糖肽类或利奈唑胺(针对 M福特ExplorerSA)。真菌感染也许大时应选拔有效抗真菌药物。

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5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胆道感染

ESLD 合并胆道感染诊疗的首要条件有:(一)建议尽量早期标准的胆汁作育及药敏试验,分明病原菌;(2)及时实行经验性抗感染医治;(3)依据感染的深重程度选择抗菌药物;(四)药物在胆汁内有足够的浓度以杜绝感染菌群;(伍)幸免对肝肾效用形成非常的大加害;(陆)需求时张开抗感染联合用药。

目前 ESLD 的胆汁培育数据较少,小编国多项非 ESLD 研讨数据提醒革兰阴性菌占七成~75%,前几个人依次是马泉居沙雷菌、肺水肿克莱伯菌及白吉利丝孢酵母菌,革兰阴性菌有显著进步势头,以屎肠异养菌和粪肠寄生菌为主)。经验性抗感染诊治应以革兰阴性菌为主,兼顾革兰中性(neuter gender)球菌和厌氧菌。若是病情较轻,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也可选择第一、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药品,可加用甲硝唑或替硝唑。如医治叁~5d 后治疗症状改进不举世瞩目,应思索合并有革兰中性(neuter gender)菌感染,可换用或联手使用对革兰阴性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患儿推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局地清除和引流十分主要,须要时可思索妇科及时干预。

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5.7 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。

表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

单纯尿感的根本致病菌为血液链螺幽门螺杆菌,经验性抗感染医疗可采纳呋喃坦定、复

方新诺明、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿感中山大学肠埃希菌感染比例下落,肠螺螺菌比例进步。对于轻高度病人或伊始经验诊治可挑选氟喹诺酮类、第3代头孢菌素。对于重症病者或初叶经验性医治退步伤者可采取氟喹诺酮类(如果未被用于起首医治)、哌拉西林/他唑巴坦、第二代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类,必要时叁头糖肽类。近来,泌尿道真菌感染所致脓毒血症的的比重逐月升高,可在上述基础上协办利用抗真菌医治方案。

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5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并血流行性胃痛染

血液感染病情危急,1旦临床疑似诊断确立,尽早开端经验性抗菌治疗。继发性血流

感染的经验性抗感染医疗方案须评估伤者原发病灶、免疫机能情形、病原体来源及其余流行病学资料,综合思索其或许的病菌,抗菌药物可单用或伙同利用。疗程需至体温苏醒符合规律后 7-拾天,有迁徙病灶者需延长疗程,直至病灶消失,必要时需合作眼科引流或清创等方法。对于导管相关性血流行性胸闷染,须继续努力进展导管相关病原体作育检查实验,尽早剔除导管,依据导管所在地点明确经验性抗感染医疗方案。

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5.9 ESLD 合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶,给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染,须尽快去除导管,根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。

  1. 终末期肝病合并皮肤软组织感染

ESLD 合并皮肤软组织感染常见病原菌为:鲜绿色葡萄牙假丝酵母菌、化脓性链幽门螺旋菌、保科爱德华菌、肠螺菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患儿,仅须求外用抗菌药物,可选择外用抗菌药物莫匹罗星软膏。其它,夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用。大大多外表皮肤感染疗程 七~十d。蜂窝织炎等深部软组织感染,多由水泥葡萄紫溶血孪生球菌或化脓性链自养菌引起,可选择接纳头孢唑徐健脉用药,如为 M途达SA 应慎选万古霉素、利奈唑胺、氯洁霉素、替考拉宁等。

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5.10 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案(表5)。

表5 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胃肠道感染

ESLD 伤者合并胃肠道感染需依附病者本身的具体情形来制订个体化的看病方案,须要时一同利用抗菌药物。经验性医治选取清热利湿药物,一般首要推荐针对革兰中性(neuter gender)菌药物,严重感染者联合利用抗菌药,同时注意革兰阴性菌感染。

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5.11 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。

表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

8. 终末期肝病合并感染抗菌药物的应用及利用条件

ESLD 伤者抗菌药物的采纳要求专注药物的肝脏损伤。抗菌药物导致的肝脏损害既有剂量相关型,也有剂量毫无干系型,既大概引致肝细胞损害,也说不定产生胆汁淤积。ESLD 病者所存在的病理生理状态,也是药物采取所供给关心的剧情(如肝病病人出血倾向),须入眼关怀各个抗菌药物对肝脏的不良反应。

(1)β-内酰胺类抗菌药物:绝超越1/②β-内酰胺类药物安全性高,首要经肾脏或肝肾双重排放,ESLD 时多数可按常规剂量使用,肾功能不全者则须要调动剂量。罗氯林肯霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶奇霉素(包蕴苯唑西林、奈夫西林、氟氯西林等)、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林等只怕产生转氨酶增高或胆汁郁积。头孢菌素许多安全性杰出,可依据平常剂量使用。对出血倾向鲜明伤者,尽量制止使用结构中涵盖四氮唑环结构药物,以裁减病者出血危急,如头孢哌酮、头霉素(头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)等。碳青霉烯类药物多数通过肾脏排放,对肝脏安全性好,可按常规剂量使用。

(二)喹诺酮类药物:具备肝肾双重排放特点,ESLD 病人一般可按平常剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶提升和胆汁淤积,部分药品须幸免采用,如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。

(三)氨基糖苷类药物:氨基糖苷类药物首要经肾脏排放,ESLD 病人可按平常剂量使用,但 ESLD 病人全数轻松发生肾脏损害的危急因素,应用氨基糖苷类药物也需加以注意。

(四)大环内酯类药物:大环内酯类药品很多须要通过肝脏代谢,具有自然肝脏毒性,越发是放线菌壮观素酯化学物理能够形成肝脏胆汁淤积,阿金霉素、氯林肯霉素以外的本类药物应防止使用。

(5)4环素类药物:4环素类药物可变成肝脏脂肪变或胆汁淤积,一般应防止使用。多西环素和米诺环素的肝毒性非常低,可酌定接纳。替加环素在 Child-Pugh C 病者需减量使用。

(陆)抗结核药物:雷米封、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显,ESLD病者要严厉采纳。

(七)其余抗菌药物:达托霉素和林可霉素要求在肝脏代谢,且具有自然肝脏毒性, ESLD 病人慎用。硝基咪唑类(甲硝唑、奥硝唑等)多数在肝脏代谢且具有自然肝毒性,临床使用须要调治剂量。磺胺类大多具备肝毒性,ESLD 病者需制止使用。万古霉素即使以肾脏排放为主,但研商开采肝脓肿病者药物浓度料定增加,提出临床用药时只顾监测血药浓度。利奈唑胺可导致肝脏损害,长疗程者也许引致血小板裁减和乳酸酸中毒,需谨慎使用。

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终末期肝病合并感染抗菌药物的比较使用及应用原则

5.12 对于 ESLD 患者,β-内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用。

玖. 终末期肝病合并侵犯性真菌感染及药物采用

日前治病用于 ESLD 病人的抗真菌药物首要有3类:(一)多烯类。蕴含两性霉素 B 及其衍生物,对种种酵母菌和曲霉菌的医疗效果确切。因其有一定的肝毒性,对于 ESLD 伤者须慎用。(二)三唑类。包涵氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等,部分在肝脏代谢,ESLD病者使用时,多选取肝毒性相对比较小的伏立康唑,依照肝效率意况调解药物剂量,并精心监测肝功用。(三)棘白菌素类。首要不外乎卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等,对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有活血排毒作用,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其它念珠菌均有不错的抗菌活性。棘白菌素肝毒性小,高度肝作用障碍时不需减量,高度肝功用障碍时索要减量,是 ESLD 常用的抗真菌药物。推荐依照患者肝效率 Child-Pugh 分级选用抗真菌药物和剂量调度。

表7常见抗真菌药物对于肝损伤病人的剂量调治

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终末期肝病合并侵袭性真菌感染

5.13 ESLD 抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。

5.14 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。两性霉素 B 类需谨慎使用。

(叁)ESLD 合并感染的微生态诊治

ESLD 伤者肝效能障碍与肠道微生态之间相互影响,产生恶性循环。肠道微生态紊乱,益生菌数量减小,肠道有毒物质不可能很好分解代谢以及氨类、酚类、内毒素等大气生出和接到,从而加重肝脏消痈负荷,同时也促进肝功能干涸的前行。肠道微生态医治必须作为肝功能短缺综合临床的二个不行缺点和失误的下面。

肠道采取性脱污染医治是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰中性(neuter gender)螺菌及真菌,尽大概爱护肠道专性厌氧菌,缩小肠道革兰中性(neuter gender)球菌过度繁殖,降低肠道内毒素水平,收缩细菌异位,收缩感染的爆发率。利福昔明是非吸收性平中降逆药物,可减少小肠细菌量,收缩细菌易位,下降结石性胆囊炎感染产生率,以致能够降低SBP 风险率达 7二%。

乳酸幽门螺旋菌对肠粘膜有爱护作用,能够下落肠道 pH 值,阻止致病菌定植,调度肠道免疫,革新肠道效率。益生元、乳酸异养菌活菌制剂可眼看降低慢性胆囊炎自发性腹膜炎产生率。粪便细菌移植可分明改进肝功能枯槁病者生存率,降低腹部感染的发出。

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终末期肝病合并感染肠道微生态治疗

5.15 益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效辅助治疗方法。

5.16 粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低 SBP 发生风险。

(四)终末期肝病合并感染的血流清洁医治

ESLD 伤者合并感染时,选择不一致格局的血流净化(胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统)可免除炎症介质和毒素,改善内条件,促进免疫性重建,牢固血液引力学,改良肝功效,协同抗感染医疗。可在血液科综合临床的底蕴上,酌情采用血液清洁诊治,如李氏人工肝等。

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5.17 血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。

终末期肝病合并感染的猜测

ESLD 合并感染的展望推断涉及肝脏疾病状态和耳濡目染的深重程度。肝病和感染严重程度,以及相关预测模型可用于 ESLD 合并感染的推测推断。推荐综合运用 CTP 评分、MELD评分、同济大学预测后果展望模型、序贯器官干枯估量评分、火速序贯器官衰退估计评分以及 PCT 联合 hs-CRP 评价 ESLD 合并感染的预计。

终末期肝病合并感染的严防

ESLD 合并感染的防备措施包含:

(1)积极医疗原发病,改进肝脏功效。

(2)重申援助医疗。抓好甲状腺素帮助,稳固内条件,维护肠道正常菌群,改进机体免疫性状态。

(3)器重早期检查判断。ESLD 合并感染早期表现多不独立,仔细评价病人病情变化,及时留取标本送交查证病原体格检查查,力争做到早诊断、早医疗。

(四)合理接纳抗感染药物。严俊控管抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程,应尽量依照药敏结果或医院感染监察和控制结果选择抗菌药物。防备性及联合利用抗菌药物应严峻调整适应证。防卫性使用抗菌药物听从足量、短程原则。勿滥用激素等免疫性抑制剂。

(5)多环节调整医院感染的发生,如按期病房的消毒和空气通风、加强医师手卫生、严谨精通侵略性操作的指征、做实口腔护理等措施。

出自:中华工学会感染病学分会.终末期肝病合并感染医治专家共同的认知[J].中华临床感染病杂志,201捌,1一(四):2四壹-25叁.归来搜狐,查看更多

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