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ESLD 合并感染的治疗

2019-04-16 02:52

原标题:专家共同的认识 | 终末期肝病合并感染诊治专家共同的认识之:治疗管理

接上篇:专家共同的认识 | 终末期肝病合并感染诊治共同的认识之:临床表现与确诊

ESLD 合并感染的临床

(一)基础支撑治疗

  1. 养分接济治疗

(壹)脂质风险筛查:推荐 N奥迪Q3S-二零零四等类脂筛查工具。

(二)三磷酸腺苷量评定定:推荐人体组成检查、成像技检、握力检查等。

(三)木质素干预:依照碳水化合物危害筛查和营养评定结果,对无法积极进食的患儿推荐入院后 2四~4八h 开始肠内木质素。对于经口摄入不能够抵达指标能量或纤维素摄入不够健全时,提议给予口服果胶补充剂或管饲肠内类脂。肠内生物素不能够承受或达不到指标量 五分之三时,给予补充性肠外类脂。美食摄入方式为少量多餐,每一天 4~陆餐,鼓励睡前加餐(late evening snake,LES),LES 应以富含矿物质食品为主。ESLD 合并感染伤者的能量供应量按 二伍~35kcal/kg/d 总括,类脂或蛋白质的须求量提议为 一.二~一.伍g/kg/d,肝性脑病病者胡萝卜素的摄入量为0.五~壹.二g/kg/d,肝性脑病校正后可从0.伍g/kg/d 初叶稳步增加胡萝卜素摄入量,推荐扩大口服支链纤维素需求。防卫和诊治低血糖对于终末期肝病人病者丰裕重点,临床上明显的血红蛋白不足供给特地治疗。

  1. 抗炎保肝治疗

抗炎保肝药物包含抗炎类药物(乌拉尔甘草酸类制剂)、肝细胞膜修复保养剂(多烯磷脂酰胆碱)、解痉类药物(谷胱甘肽、N-乙酰半碳水化合物)、抗氧化类药物(老鼠筋素)、利胆类药物(S-腺苷碳水化合物、熊去氧胆酸)。可采用一~二种体制不相同药物联用。

  1. 免疫性调控治疗

(一)白蛋白能卓有效用拉长肝结核合并 SBP 病者生存率,但不可能创新肝瘟合并其余地方细菌感染患儿生存率。

(二)丙球可神速增强血清中 IgG 水平,从而卯月细菌内毒素、外毒素,扩展抗炎介质、加强机体抗感染手艺。

(三)胸腺肽 α一单独或伙同乌司他丁治疗脓毒症病者可能有助于降低 2捌 天病死率。胸腺肽 α一用于舒缓肝功能贫乏、肝硬化合并自发性腹膜炎、胆管扩张症病者,有助于降低病死率、下跌继发感染爆发率。

(四)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子即便不可能肯定改良脓毒症病人的预测后果,但可进步病灶清除率、降低继发感染产生率。

(伍)粒细胞集落激情因子:可加强肝功能短缺伤者的长期生存率。

(陆)糖皮质激素。ESLD 合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论,需权衡利弊,谨慎采纳。

  1. 病因治疗

对于乙型肝瘟相关的 ESLD,推荐在内科综合临床中,及早给予强效、低耐药的核苷(酸)类似物抗病毒治疗,可快速下降HBV DNA 载量,缓解免疫性损伤,减轻肝脏炎症反应,降低病死率。HCV 相关的 ESLD 病人,如须要间接抗病毒药物临床,应权衡肝肾成效处境和药品之间互相成效选拔妥贴的直接抗病毒药物(direct antiviral agent,DAA)治疗方案。对于酒精性肝病相关的 ESLD,尽早戒酒,可予以美他多辛治疗。

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5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

(2)抗感染治疗

在未获知病原菌及药敏试验结果前,可依据伤者的耳濡目染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等猜测恐怕的病原体,并构费用地细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗进度中,需复查炎症因子、腹水实验室检验等目标,评估抗感染治疗医疗效果,调节抗菌治疗方案或评估会诊。获得病原学根据后,尽快将经验性抗感染治疗转化为对象性抗感染治疗。病原微生物作育结果中性(neuter gender)的病者,应依照经验治疗的效用和病者病情打开景况,选拔特别检验显著病原体或调节经验性抗感染治疗方案。

  1. 终末期肝病合并腹腔感染

(1)ESLD 合并 SBP

确诊 SBP 后应主动化解腹水治疗(释放腹水、开胃、补充白蛋白),并开首经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能遮住普遍SBP 相关病原体(双歧异养菌、肺水肿克莱伯菌和肠螺自养菌)外,其药代引力学特点优先满足腹腔感染的治病须求(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的 MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP, CA-SBP),可依据病者基础情形、既往是或不是反复感染及抗感染治疗、本地细菌耐药处境,可经验性选拔β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱 β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)菌株,重症病者可挑选碳青霉烯类。ESLD 合并医疗机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP, HA-SBP),抗感染治疗需覆盖产 ESBLs 菌株,且由于医院感染病原体中革兰中性(neuter gender)菌如肠异养菌、产气肠螺菌比例增高,要求时需共同万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可一齐利用替加环素。

(2)ESLD 合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

发生率相对较低(0~一叁%),常见于漫长选拔去除风湿利尿药物或免疫性力低下的病人。白念珠菌是最广泛的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD 合并 SFP 伤者事先选项棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可用作治疗备选方案,但须依照病者MELD 分级或 eGFHummerH二 水平调节是或不是须要减量使用。

(三)ESLD 合并结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis, TBP)

ESLD 伤者慎用抗结核药物,可酌情选择肝作用损伤小的方案行抗结核治疗并开始展览紧凑监测,指出参考 200叁 年米利坚胸科协会推荐方案。

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5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

  1. 终末期肝病合并呼吸系统感染

肺部感染是 ESLD 病人最普遍的气管感染。在建立肺部感染临床检查判断并计划创制的病原学检查后,供给基于病者的岁数、基础疾病、临床特点、实验室及印象学检查、疾病严重程度、肝肾功用、既往用药和药物敏感性意况分析最有希望的病原体并评估耐药风险,接纳适合的抗感染药物和给药方案,及时推行起来经验性抗感染治疗,须区分社区得到性肺水肿(community-acquired pneumonia, CAP)和医院得到性肺癌(hospital-acquired pneumonia, HAP)。

ESLD 合并 CAP 推荐使用:(1)青霉素类/酶抑制剂复合物;(二)第壹代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类;(三)喹诺酮类。

ESLD 合并轻、中症 HAP[:一般情状较好,早发性发病(入院≤五d)、机械通气≤四d),无高危因素,生命体征平稳,器官作用无显明相当者,常见病原体为肠寄生菌科细菌、流行性脑瓜疼嗜血异养菌、肺水肿变形杆菌、甲氧西林敏感浅海紫罗兰色炭疽腐生菌(MSSA)。抗菌药物可挑选:第一代头孢菌素(不必包含持有抗假单孢菌活性)、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;达托霉素过敏者采纳氟喹诺酮类。

ESLD 合天公地道症 HAP。符合下列 一项重点标准或≥三项目和次数要标准者可诊断为重症肺结核。重要标准:(一)需求气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体恢复生机后仍亟需血管活性药物临床。次要标准:(壹)呼吸频率≥三13回/min;(二)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);(叁)多肺叶浸润;(肆)意识障碍和(或)定向障碍;(5)血尿素氮≥柒.1四mmol/L;(陆)收缩压<90mmHg 要求积极的液体恢复。晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即便不完全符合重症肺癌规定标准,亦视为重症。重症 HAP 的常见病原体为无星座八叠球菌、耐甲氧西林鲜森林绿无乳链异养菌(MEvoqueSA)、不动幽门螺杆菌、肠自养菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可挑选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之壹:抗假单胞

β 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱 β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);碳青霉烯类(如亚胺培南);要求时三头糖肽类或利奈唑胺(针对 MBMWX5SA)。真菌感染恐怕大时应选择有效抗真菌药物。

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5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胆道感染

ESLD 合并胆道感染诊治的要紧标准有:(1)提议尽量早期规范的胆汁作育及药敏试验,鲜明病原菌;(二)及时进行经验性抗感染治疗;(3)依照感染的深重程度选择抗菌药物;(四)药物在胆汁内有丰盛的浓淡以杜绝感染菌群;(五)制止对肝肾功用产生较大有剧毒;(陆)须求时开始展览抗感染联合用药。

当下 ESLD 的胆汁培养数据较少,小编国多项非 ESLD 研商数据提示革兰阴性菌占70%~3/4,前四位依次是无乳链幽门螺杆菌、中间耶尔森菌属及芳香沙雷菌,革兰中性(neuter gender)菌有明显升高势头,以屎肠腐生菌和粪肠幽门螺球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主,兼顾革兰阴性腐生菌和厌氧菌。假若病情较轻,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也可接纳第1、3代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药品,可加用甲硝唑或替硝唑。如治病 三~伍d 后医疗症状改正不强烈,应缅想合并有革兰中性(neuter gender)菌感染,可换用或同台使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染病者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位有些清除和引流11分主要,供给时可思考男科及时干预。

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5.7 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。

表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

单纯尿感的根本致病菌为副流感(嗜血)幽门螺杆菌,经验性抗感染治疗可选择呋喃坦定、复

方新诺明、氟喹诺酮类、第2代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿感中山高校肠埃希菌感染比例下跌,肠螺菌比例提升。对于轻中度病人或早先经验治疗可挑选氟喹诺酮类、第二代头孢菌素。对于重症患儿或早先经验性治疗败北病者可挑选氟喹诺酮类(如若未被用于初步治疗)、哌拉西林/他唑巴坦、第壹代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类,要求时手拉手糖肽类。近日,泌尿道真菌感染所致脓毒血症的的比重慢慢提高,可在上述基础上1块使用抗真菌治疗方案。

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5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并血流行性胃疼染

血流行性胃疼染病情危险,1旦临床疑似会诊确立,尽早开首经验性抗菌治疗。继发性血流

耳濡目染的经验性抗感染治疗方案须评估病者原发病灶、免疫性机能景况、病原体来源及其余流行病学资料,综合考虑其可能的病菌,抗菌药物可单用或同台利用。疗程需至体温复苏寻常后 7-10天,有迁徙病灶者需延长疗程,直至病灶消失,供给时需协作眼科引流或清创等措施。对于导管相关性血流行性胸口痛染,须主动展开导管相关病原体培育检验,尽早剔除导管,按照导管所在地方鲜明经验性抗感染治疗方案。

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5.9 ESLD 合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶,给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染,须尽快去除导管,根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。

  1. 终末期肝病合并皮肤软协会感染

ESLD 合并皮肤软协会感染常见病原菌为:牡蛎水泥灰微球菌、化脓性链寄生菌、阿莱特葡萄球菌、肠螺杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患儿,仅必要外用抗菌药物,可选拔外用抗菌药物莫匹罗星软膏。别的,夫西地酸乳膏也有较强抗菌成效。大许多表皮皮肤感染疗程 柒~拾d。蜂窝织炎等深部软组织感染,多由淡白灰格高非肠幽门螺旋菌或化脓性玫瑰微球菌引起,可选拔选拔头孢唑孙金脉用药,如为 MLX570SA 应挑选万古霉素、利奈唑胺、金霉素、替考拉宁等。

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5.10 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案(表5)。

表5 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胃肠道感染

ESLD 病人合并胃肠道感染需依照病者自己的具体处境来制订个体化的医治方案,须要时壹并利用抗菌药物。经验性治疗采用调理冲任药物,一般首要推荐针对革兰中性(neuter gender)菌药物,严重感染者联合利用抗菌药,同时注意革兰中性(neuter gender)菌感染。

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5.11 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。

表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

八. 终末期肝病合并感染抗菌药物的采用及使用条件

ESLD 病人抗菌药物的选择必要注意药物的肝脏损害。抗菌药物导致的肝脏加害既有剂量相关型,也有剂量非亲非故型,既可能形成肝细胞损害,也说不定导致胆汁淤积。ESLD 病者所存在的病理生理状态,也是药物接纳所急需关爱的始末(如肝病病者出血倾向),须重点关怀各种抗菌药物对肝脏的不良反应。

(一)β-内酰胺类抗菌药物:绝大部分β-内酰胺类药物安全性高,首要经肾脏或肝肾双重排放,ESLD 时许多可按常规剂量使用,肾成效不全者则需求调动剂量。博来霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶维生霉素(包涵苯唑西林、奈夫西林、氟氯西林等)、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林等大概导致转氨酶增高或胆汁郁积。头孢菌素多数安全性非凡,可服从正规剂量使用。对出血倾向显然病人,尽量防止使用结构中隐含4氮唑环结构药物,以减小病者出血危急,如头孢哌酮、头霉素(头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)等。碳青霉烯类药物好些个通过肾脏排放,对肝脏安全性好,可按符合规律剂量使用。

(2)喹诺酮类药物:具备肝肾双重排放特点,ESLD 病者一般可按平日剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶进步和胆汁淤积,部分药品须幸免选用,如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。

(三)氨基糖苷类药物:氨基糖苷类药物主要经肾脏排放,ESLD 病人可按符合规律剂量使用,但 ESLD 病人具备轻易产生肾脏损害的安危因素,应用氨基糖苷类药物也需加以注意。

(4)大环内酯类药物:大环内酯类药品许多须求经过肝脏代谢,具备自然肝脏毒性,越发是奇霉素酯化学物理能够形成肝脏胆汁淤积,阿氯Lincoln霉素、克林霉素以外的本类药物应制止选用。

(伍)4环素类药物:4环素类药物可引致肝脏脂肪变或胆汁淤积,1般应防止选择。强力霉素和米诺环素的肝毒性较低,可商量选用。替加环素在 Child-Pugh C 病者需减量使用。

(陆)抗结核药物:雷米封、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显,ESLD伤者要战战兢兢使用。

(七)其余抗菌药物:金霉素和林可霉素须要在肝脏代谢,且全体一定肝脏毒性, ESLD 病者慎用。硝基咪唑类(灭滴灵、奥硝唑等)大多在肝脏代谢且富有一定肝毒性,临床使用须求调动剂量。磺胺类繁多具备肝毒性,ESLD 病者需防止选取。万古霉素即便以肾脏排放为主,但钻探发现胆囊息肉病者药物浓度明显扩大,建议临床用药时只顾监测血药浓度。利奈唑胺可产生肝脏损害,长疗程者恐怕导致血小板减弱和乳酸酸中毒,需谨慎使用。

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终末期肝病合并感染抗菌药物的比较使用及应用原则

5.12 对于 ESLD 患者,β-内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用。

玖. 终末期肝病合并侵犯性真菌感染及药品采用

现阶段临床用于 ESLD 病者的抗真菌药物紧要有三类:(1)多烯类。包涵两性霉素 B 及其衍生物,对各类酵母菌和曲霉菌的医疗效果确切。因其有一定的肝毒性,对于 ESLD 伤者须慎用。(2)三唑类。包含氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等,部分在肝脏代谢,ESLD伤者使用时,多选用肝毒性绝对较小的伏立康唑,依据肝成效意况调节药物剂量,并精心监测肝成效。(三)棘白菌素类。首要不外乎卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等,对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有补血和血作用,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其余念珠菌均有优质的抗菌活性。棘白菌素肝毒性小,中度肝功用障碍时不需减量,中度肝作用障碍时供给减量,是 ESLD 常用的抗真菌药物。推荐依照病人肝功用 Child-Pugh 分级选拔抗真菌药物和剂量调控。

表柒常见抗真菌药物对于肝损伤伤者的剂量调控

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终末期肝病合并侵袭性真菌感染

5.13 ESLD 抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。

5.14 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。两性霉素 B 类需谨慎使用。

(三)ESLD 合并感染的微生态治疗

ESLD 伤者肝作用障碍与肠道微生态之间相互影响,产生恶性循环。肠道微生态紊乱,益生菌数量减少,肠道有剧毒物质无法很好分解代谢以及氨类、酚类、内毒素等大气产生和接收,从而强化肝脏明目负荷,同时也助长肝功能缺乏的上进。肠道微生态治疗必须作为肝功能缺乏综合治疗的四个不足缺点和失误的地方。

肠道采取性脱污染治疗是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰中性(neuter gender)幽门螺旋菌及真菌,尽恐怕尊崇肠道专性厌氧菌,收缩肠道革兰阴性幽门螺旋菌过度繁殖,降低肠道内毒素水平,收缩细菌异位,缩短感染的产生率。利福昔明是非吸收性强筋壮骨药物,可减弱小肠细菌量,收缩细菌易位,下降肝炎感染产生率,甚至足以减低 SBP 危害率达 72%。

乳酸腐生菌对肠粘膜有爱戴作用,可以减低肠道 pH 值,阻止致病菌定植,调整肠道免疫性,改良肠道功效。益生元、乳酸异养菌活菌制剂可分明下落肝癌自发性腹膜炎发生率。粪便细菌移植可显然改进肝功能干涸伤者生存率,降低腹部感染的发生。

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终末期肝病合并感染肠道微生态治疗

5.15 益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效辅助治疗方法。

5.16 粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低 SBP 发生风险。

(4)终末期肝病合并感染的血流净化治疗

ESLD 伤者合并感染时,选拔分歧形式的血流净化(胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统)可解除炎症介质和毒素,改正内条件,促进免疫性重建,稳固血液引力学,改革肝效用,协同抗感染治疗。可在口腔科综合临床的基本功上,酌情选用血液清洁医疗,如李氏人工肝等。

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5.17 血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。

终末期肝病合并感染的前瞻

ESLD 合并感染的预测决断涉及肝脏疾病状态和耳濡目染的惨重程度。肝病和感染严重程度,以及相关预测模型可用以 ESLD 合并感染的前瞻判定。推荐综合使用 CTP 评分、MELD评分、同济大学预测后果猜想模型、序贯器官缺乏估摸评分、快捷序贯器官衰退揣测评分以及 PCT 联合 hs-CRP 评价 ESLD 合并感染的前瞻。

终末期肝病合并感染的防备

ESLD 合并感染的堤防措施包罗:

(一)积极治疗原发病,改正肝脏作用。

(2)重申援助医疗。抓牢甲状腺素匡助,牢固内条件,维护肠道符合规律菌群,改进机体免疫性状态。

(叁)珍视早期检查判断。ESLD 合并感染早期表现多不杰出,仔细评价病人病情变化,及时留取标本送交核查病原体检查,力争做到早会诊、早治疗。

(四)合理运用抗感染药物。严控抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程,应竭尽依照药敏结果或医院感染监察和控制结果选用抗菌药物。防范性及联合利用抗菌药物应严苛通晓适应证。防范性使用抗菌药物服从足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。

(五)多环节调节医院感染的发出,如定时病房的杀菌和气氛通风、抓好医生手卫生、严控侵略性操作的指征、抓牢口腔护理等措施。

来源:中华文学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共同的认识[J].中华临床感染病杂志,2018,1壹(四):二肆一-二五3.归来微博,查看越来越多

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